Por José Vandebergue, fundador e CEO da IAshar Acordos
A obrigação é a mesma nos dois cenários. O que muda é a sobretaxa do litígio — e ela pode ser evitada.
Resumo (tempo de leitura: 30 segundos)
Para a operadora, litigar coberturas obrigatórias é, em regra, perder dinheiro. Em um caso real de pembrolizumabe para melanoma metastático, a obrigação de aproximadamente R$ 701 mil por ano é idêntica nos dois cenários. O que muda é a sobretaxa do litígio: cerca de R$ 230 mil por paciente ao ano. Conciliar antes de virar processo, no momento da saída da Ouvidoria, elimina esse custo extra e protege o IGR (RN 623), sem interferir em autorização ou auditoria. O primeiro passo é um backtest histórico, sem risco.
Artigo completo (tempo de leitura: 5 minutos)
A conta da judicialização na saúde suplementar tornou-se insustentável.
Entre 2019 e 2023, o setor somou 298 mil ações e R$ 17,1 bilhões em litígios, segundo o IESS. No entanto, o dado mais crítico para o gestor é outro: 62% dos gastos das operadoras com judicialização referem-se a coberturas que já são obrigatórias pela ANS.
Isso significa que, na maioria das vezes, a operadora vai ao Judiciário discutir algo que teria de cobrir de qualquer forma — e acaba perdendo a causa.
Quando perde, não arca apenas com a obrigação assistencial: pagam-se juros, honorários de sucumbência, astreintes, danos morais e custas. Além disso, o IGR na RN 623 é deteriorado. Litigar tornou-se a forma mais cara e lenta de autorizar um procedimento.
O pembrolizumabe em dois cenários
O pembrolizumabe (Keytruda) é um dos imunobiológicos mais judicializados do país. Sua indicação para melanoma metastático (estádio IV) tem registro na ANVISA e consta no Rol da ANS com Diretriz de Utilização (DUT). Cumprida a diretriz, a cobertura é obrigatória.
O protocolo padrão prevê 200 mg por via intravenosa a cada 3 semanas, até a progressão da doença. Como o frasco é de 100 mg, cada aplicação demanda 2 frascos, somando cerca de 34 frascos ao ano.
Considerando o Preço de Fábrica para São Paulo (ICMS 18%) de R$ 20.616,76 por frasco, a obrigação anual com o medicamento é de R$ 700.970. Esse custo é idêntico em ambos os cenários. A diferença reside exclusivamente nos encargos decorrentes do processo judicial.
Na judicialização, a conta chega a R$ 931.164. Na conciliação, mantém-se a obrigação de R$ 700.970 sem os adicionais. A sobretaxa do litígio é de aproximadamente R$ 230 mil por paciente ao ano em valores ilustrativos (sucumbência de 20% e dano moral de R$ 10 mil). Esse é um custo pago sobre uma cobertura que já seria prestada.
Em uma carteira com 20 casos de pembrolizumabe judicializados no ano, o custo evitável atinge R$ 4,6 milhões, sem alterar o valor destinado ao tratamento assistencial.
Cabe destacar que o pembrolizumabe não possui biossimilar no mercado. A economia gerada refere-se integralmente à eliminação da sobretaxa processual, e não à troca da molécula. Nos casos sem equivalente aprovado, a composição é feita considerando a parametrização do contrato, prazos e condições operacionais.
Por que atuar agora
O cenário regulatório e jurídico atual favorece a atuação preventiva:
RN 623 (ANS): Instituiu prazos para reanálise em Ouvidoria, acompanhamento trimestral do IGR e a figura da Reparação Voluntária e Eficaz.
Tema 1.313 (STJ): Estabeleceu que o acordo prévio à sentença afasta sucumbência e astreintes.
Posicionamento do STF: Passou a exigir a comprovação de tentativa de diálogo prévio nesses contextos.
Tanto o regulador quanto os tribunais demandam exatamente o mecanismo que a conciliação entrega. As operadoras que estruturarem esse fluxo antecipadamente absorvem essa vantagem operacional e financeira.
Integração da solução e limites de atuação
A IAshar atua como câmara neutra de conciliação pré-processual, integrada à saída da Ouvidoria. O gatilho ocorre quando uma reanálise de cobertura obrigatória e alto custo é concluída como "negativa mantida". O procedimento é voluntário, anterior à Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) e formalizado por acordo com eficácia de título executivo (Lei 13.140/2015).
Aspectos operacionais mantidos na estrutura da operadora:
Não substitui nem interfere na tramitação das NIPs.
Não altera os processos internos de autorização, SAC ou auditoria médica.
A decisão clínica permanece integralmente com o médico assistente.
A negociação baseia-se na composição e em concessões mútuas, prevenindo o risco de efeito multiplicador na carteira.
Impacto por diretoria
Financeiro (CFO): Previsibilidade de caixa, substituindo bloqueios judiciais por pagamentos planejados e limitados a teto.
Operações (COO): Preservação do IGR e manutenção da faixa de desconto conforme a RN 623.
Jurídico: Redução do passivo contingente e eliminação de sucumbência, astreintes e indenizações por dano moral.
Diretoria Médica: Otimização do tempo do corpo médico, focando a atenção na cauda de maior complexidade técnica sem rever a decisão clínica.
Diagnóstico histórico sem risco
O modelo comercial é pautado por success fee (saving-share): a remuneração ocorre unicamente sobre a economia efetivamente gerada. A ausência de acordo isenta a operadora de honorários.
Para avaliar o impacto real na operação, a etapa inicial consiste em um backtest histórico sem custo: uma análise das negativas registradas pela Ouvidoria nos últimos 12 meses. Esse estudo mapeia o volume de casos elegíveis e calcula o montante que teria sido economizado, sem contato com beneficiários ou modificação nos sistemas legados.
Referências
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde: Diretrizes de Utilização. Brasília: ANS, 2024.
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED). Listas de preços de medicamentos. Brasília: Anvisa, 2025. Disponível em: Governo Federal - Anvisa. Acesso em: 24 ago. 2026.
INSTITUTO DE ESTUDOS DE SAÚDE SUPLEMENTAR (IESS). Judicialização na saúde suplementar (2019–2023). São Paulo: IESS, 2024.
NÚCLEO DE APOIO TÉCNICO AO JUDICIÁRIO (NatJus/TJDFT). Nota Técnica: pembrolizumabe / melanoma metastático. Processo n. 1031196-14.2025.4.01.3400. Brasília: TJDFT, 29 abr. 2025. Disponível em: TJDFT NatJus. Acesso em: 24 ago. 2026.
